職工醫(yī)療保險制度改革實用手冊

     目 錄
   領(lǐng)導講話
    國務(wù)院副總理李嵐清在全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革
    工作會議上的總結(jié)講話（摘要）
    國務(wù)院副總理吳邦國在全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革
    工作會議上的講話（摘要）
    財政部副部長高強在全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工
    作會議上的講話（摘要）
    財政部社會保障司司長杜儉在全國職工醫(yī)療保險制度改
    革培訓班上的講話（摘要）
   文件選編
    國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定
    中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定
    財政部關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強職工基本醫(yī)療保險財務(wù)管理
    工作》的通知
    財政部、勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)《社會保險基金
    財務(wù)制度》的通知
    財政部關(guān)于印發(fā)《社會保險基金會計制度》的通知
    財政部關(guān)于印發(fā)《社會保險基金新舊會計制度銜接
    有關(guān)調(diào)賬問題的處理規(guī)定》的通知
    財政部關(guān)于印發(fā)《社會保障基金財政專戶管理暫行
    辦法》的通知
    財政部關(guān)于印發(fā)《社會保障基金財政專戶會計核算
    暫行辦法》的通知
    勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于
    印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫
    行辦法》的通知
    勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、國家經(jīng)濟
    貿(mào)易委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理
    局、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)
    療保險用藥范圍管理暫行辦法》的通知
    勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)
    《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦
    法》的通知
    勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、
    衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工
    基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍
    和支付標準意見》的通知
    勞動和社會保障部、財政部、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、
    衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《加強城鎮(zhèn)
    職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見》的通知
    財政部、勞動部關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強企業(yè)職工社會
    保險基金投資管理的暫行規(guī)定》的通知
    國家統(tǒng)計局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定
    國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)《機關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資
    制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題》的通知
    國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《開
    展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》的通知
    衛(wèi)生部、國家發(fā)展計劃委員會、教育部、民政部、財
    政部、人事部、勞動和社會保障部、建設(shè)部、國家
    計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)
    于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》的通知
   問題解答
    改革的目的和意義
    1.什么是社會保障體系？社會保障體系的主要內(nèi)容
    有哪些？
    2.建立健全社會保障體系的重要意義是什么？
    3.為什么要對原有的職工醫(yī)療保險制度進行改革？
    4.職工醫(yī)療保險制度改革對建立社會主義市場經(jīng)濟
    體制有什么重要意義？
    5.職工醫(yī)療保險制度改革試點及擴大試點的情況如
    何？
    6.國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的
    決定》有哪些主要內(nèi)容？
    7.國務(wù)院《醫(yī)改決定》與此前醫(yī)改試點及擴大試點
    文件相比有哪些重大的改進？
    改革的任務(wù)和原則
    8.職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是什么？
    9.怎樣理解基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險？
    10.為什么基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段
    生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，要同財政、企業(yè)和個人
    的承受能力相適應(yīng)？
    11.建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則有哪些？
    12.為什么職工基本醫(yī)療保險制度要實行屬地原則？
    13.為什么基本醫(yī)療保險費由國家、用人單位和職工
    個人共同負擔？
    14.為什么我國要實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的
    基本醫(yī)療保險模式？
    基金的籌集、使用和管理
    15.基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍有哪些？為什么強調(diào)要
    向城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保險？
    16.如何確定基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌范圍？
    17.基本醫(yī)療保險基金的來源主要有哪些？
    18.國家對職工基本醫(yī)療保險承擔哪些經(jīng)濟責任？
    19.測算基本醫(yī)療保險基金籌資比例前應(yīng)收集哪些資料？
    20.如何合理確定醫(yī)療費支出基數(shù)？
    21.為什么以在職職工的工資總額作為用人單位繳費
    基數(shù)（單基數(shù)）？
    22.如何測算用人單位繳費率？計算公式是什么？
    23.如何理解用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額
    的6％左右？
    24.用人單位繳納基本醫(yī)療保險的費用如何列支？
    25.財政應(yīng)負擔的職工基本醫(yī)療保險支出如何解決？
    26.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費為什么要列入財政預算，
    由財政撥款解決？
    27.實施基本醫(yī)療保險制度改革后，政府預算收支科
    目將如何調(diào)整？
    28.如何理解職工個人繳費率一般為本人工資收入的
    2％？
    29.為什么隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率
    可做相應(yīng)調(diào)整？
    30.如何收繳基本醫(yī)療保險費？
    統(tǒng)籌基金和個人賬戶
    31.統(tǒng)籌基金的來源有哪些？
    32.建立個人賬戶的意義是什么？
    33.個人賬戶資金的來源有哪些？
    34.為什么將用人單位繳費劃入個人賬戶的比例確
    定在30％左右？
    35.確定用人單位繳費劃入個人賬戶的比例時要考
    慮哪些因素？
    36.為什么統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付
    范圍？
    37.劃定統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍有幾種方法？
    各種劃分方式利弊如何？
    38.為什么要確定統(tǒng)籌基金的起付標準（即起付線）？
    39.統(tǒng)籌基金的起付標準為什么確定在當?shù)芈毠つ昶?br />     均工資的10％左右？
    40.為什么要確定統(tǒng)籌基金的最高支付限額（即“封
    頂線”）？
    41.統(tǒng)籌基金的最高支付限額為什么控制在當?shù)芈毠?br />     年平均工資的4倍左右？
    42.為什么由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用時，職工個
    人仍要負擔一定比例的醫(yī)療費？
    43.超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用如何解
    決？
    44.確定起付標準、最高支付限額以及起付標準以上
    和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例
    時，應(yīng)遵循什么原則？
    45.實行職工基本醫(yī)療保險制度后，哪些費用要由職
    工個人承擔？
    基金的管理和監(jiān)督
    46.如何加強職工基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督？
    47.職工基本醫(yī)療保險基金為什么要納入單獨的社會
    保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理？
    48.職工基本醫(yī)療保險基金如何進行財政專戶管理？
    49.如何做好職工醫(yī)療保險基金的預決算工作？
    50.為什么社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不再從基金
    中提取？
    51.職工基本醫(yī)療保險基金如何計息？
    52.如何實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險基金的保值增值？
    53.個人賬戶的使用有哪些規(guī)定？
    54.如何建立健全職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督機
    制？
    55.為什么要設(shè)立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織？
    醫(yī)療服務(wù)管理
    56.為什么在職工基本醫(yī)療保險制度改革中把加強
    醫(yī)療服務(wù)管理作為一項重要內(nèi)容？
    57.為什么要確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標準？
    58.基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍有哪些？
    59.如何制定醫(yī)藥費用的結(jié)算辦法？
    60.為什么基本醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構(gòu)
    61.為什么基本醫(yī)療保險要實行定點藥店？
    62.如何加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理？
    63.為什么在醫(yī)療服務(wù)中要引入競爭機制？
    64.如何加強醫(yī)院內(nèi)部運行機制的改革？
    65.如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？
    66.為什么要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)調(diào)整？
    67.如何調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置？
    68.為什么要對醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)濟運行分析和成本核
    算？
    69.為什么要實行醫(yī)藥分開核算、分別管理？
    70.如何調(diào)整和完善醫(yī)療服務(wù)價格政策？
    71.為什么要體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值？
    72.為什么要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？
    73.如何改革財政對醫(yī)療單位的補助范圍和方式？
    有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
    74.職工基本醫(yī)療保險制度改革對離休人員、老紅軍
    以及二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障問題
    有哪些規(guī)定？
    75.為什么要保證離休人員、老紅軍以及二等乙級以
    上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變？
    76.在保證離休人員、老紅軍以及二等乙級以上革命
    傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變的前提下，為什么還要
    加強這部分人員醫(yī)療費用的管理？
    77.職工基本醫(yī)療保險制度改革對退休人員有哪些規(guī)
    定？
    78.國家公務(wù)員為什么要享受醫(yī)療補助政策？
    79.為什么要制定特定行業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險？補充
    醫(yī)療保險費如何列支？
    80.國有企業(yè)下崗職工如何參加職工基本醫(yī)療保險？
    組織領(lǐng)導
    81.如何加強職工醫(yī)療保險制度改革的組織領(lǐng)導？
    82.財政部門在建立職工基本醫(yī)療保險制度中要
    做好哪些工作？
   名詞解釋
    社會保障
    社會保障體系
    社會保險
    社會醫(yī)療保險
    商業(yè)醫(yī)療保險
    基本醫(yī)療保險
    補充醫(yī)療保險
    基本醫(yī)療
    基本醫(yī)療保險費
    大數(shù)法則
    公費醫(yī)療制度
    勞保醫(yī)療制度
    屬地原則
    社會統(tǒng)籌基金
    個人賬戶
    統(tǒng)籌范圍
    用人單位繳費率
    職工個人繳費率
    起付標準
    最高支付限額
    費用分擔
    逆向選擇
    風險選擇
    按病種分類付費 （DRG）
    按服務(wù)項目付費
    區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃
    基本用藥目錄
    定點醫(yī)療
    定點藥店
    風險共擔
    道德風險
    誘導需求
    醫(yī)患雙方制約機制
    第三方付費
    社會保障基金財政專戶
    總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整
    定額付費
    通道式
    板塊式
    現(xiàn)收現(xiàn)付制
    完全積累制
    部分積累制
    醫(yī)療機構(gòu)補償機制
    以藥養(yǎng)醫(yī)
    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
   附 錄
   附錄一：1997年地方公費醫(yī)療經(jīng)費支出分析表
   附錄二：1995～1997年全國職工醫(yī)療費占工資總額比
   重分析表
   附錄三：1995～1998年全國醫(yī)療機構(gòu)收支表
   附錄四：1997年各地千人衛(wèi)生資源擁有量及有關(guān)衛(wèi)生
   服務(wù)利用指標