醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范

序
第一部分   門(急)診病歷基本規(guī)范
一、門(急)診病歷書寫基本內容及格式
(一) 封面內容及格式
(二) 封二“就診須知”內容
(三) 首頁內容及格式
(四) 續(xù)頁內容及格式
(五) 粘貼特殊檢查報告單格式
(六) 粘貼常規(guī)檢驗報告單格式   
(七) 封底
二、門(急)診病歷書寫內容說明 
(一) 封面內容說明
(二) 封二“就診須知”內容說明
(三) 首頁內容說明 
(四) 續(xù)頁內容說明 
(五) 特殊檢查或常規(guī)檢驗報告單粘貼說明
(六) 搶救患者病歷記錄說明 
(七) 死亡患者病歷記錄說明 
第二部分   住院病歷基本規(guī)范
一、住院病歷基本要求  
二、住院病歷內容、格式及說明
(一) 住院病案首頁格式及說明
(二) 住院志格式及說明 
(三) 病程記錄格式、內容及說明
(四) 手術同意書格式 
(五) 特殊檢查(治療)知情同意書格式 
(六) 治療方案知情同意書格式 
(七) 輸血同意書格式及說明 
(八) 麻醉知情同意書格式 
(九) 出院記錄格式、內容及說明
(十) 死亡記錄格式、內容及說明
(十一) 死亡病例討論記錄格式、內容及說明
(十二) 長期醫(yī)囑格式及說明 
(十三) 臨時醫(yī)囑格式及說明 
(十四) 病理檢驗報告單格式及說明 
(十五) 化驗報告粘貼單(檢驗報告粘貼單)格式及說明
(十六) 體溫單格式及填寫說明 
(十七) 住院首次護理記錄單格式及說明 
(十八) 護理記錄單(一)格式及說明 
(十九) 護理記錄單(二)格式及說明 
(二十) 患者代理人授權委托書格式及說明
(二十一) 患者住院須知內容及說明 
第三部分   ?？撇v基本規(guī)范
一、專科住院志格式 
(一) 矯形外科住院志
(二) 小兒外科住院志
(三) 神經(jīng)外科住院志
(四) 顱腦損傷住院志
(五) 創(chuàng)傷外科住院志
(六) 泌尿外科住院志
(七) 生理產科住院志
(八) 病理產科住院志
(九) 婦科(腫瘤)住院志
(十) 眼科住院志
(十一) 口腔科住院志
(十二) 口腔科唇腭裂住院志
(十三) 耳鼻喉科住院志
(十四) 腫瘤科宮頸癌住院志
(十五) 腫瘤科鼻咽癌住院志
(十六) 介入治療科住院志
(十七) 神經(jīng)內科住院志
(十八) 康復科住院志
(十九) 小兒內科住院志
(二十) 新生兒科住院志
二、專科護理記錄格式
(一) 兒科住院首次護理記錄單
(二) 新生兒科(室)住院首次護理記錄單
(三) 精神科住院首次護理記錄單
(四) 新生兒科(室)護理記錄單
(五) ICU護理記錄單
第四部分  知情同意書基本內容
一、手術同意書談話內容
(一) 麻醉同意書談話內容
(二) 普通外科手術同意書談話內容
(三) 創(chuàng)傷外科手術同意書談話內容
(四) 神經(jīng)外科手術同意書談話內容
(五) 小兒外科手術同意書談話內容
(六) 泌尿外科手術同意書談話內容
(七) 矯形外科手術同意書談話內容
(八) 顱骨骨牽引手術同意書談話內容
(九) 普胸手術同意書談話內容
(十) 先天性心臟病手術同意書談話內容
(十一) 瓣膜置換術手術同意書談話內容
(十二) 心臟外科手術同意書談話內容
(十三) 冠狀動脈旁路移植術手術同意書談話內容
(十四) 腎移植手術同意書談話內容
(十五) 心臟移植手術同意書談話內容
(十六) 肝移植手術同意書談話內容
(十七) 婦科計劃生育手術同意書談話內容
(十八) 婦科手術同意書談話內容
(十九) 無痛人流或人工流產手術同意書談話內容
(二十) 婦科腫瘤手術同意書談話內容
(二十一) 產科手術同意書談話內容
(二十二) 生殖醫(yī)學中心助孕手術同意書談話內容
(二十三) 耳鼻咽喉科耳部手術同意書談話內容
(二十四) 耳鼻咽喉科咽喉部手術同意書談話內容
(二十五) 耳鼻咽喉科鼻部手術同意書談話內容
(二十六) 耳鼻咽喉科氣、食管手術同意書談話內容 
(二十七) 氣管切開手術同意書談話內容  
(二十八) 中心靜脈穿刺置管手術同意書談話內容
(二十九) 口腔科手術同意書談話內容
(三十) 牙種植手術同意書談話內容
(三十一) 眼科角膜移植手術同意書談話內容
(三十二) 眼科玻璃體切割手術同意書談話內容
(三十三) 眼科激光手術同意書談話內容
(三十四) 眼科眼部腫瘤手術同意書談話內容
(三十五) 眼科淚器手術同意書談話內容
(三十六) 眼科青光眼手術同意書談話內容
(三十七) 眼科眼外傷手術同意書談話內容
(三十八) 眼科視網(wǎng)膜脫離手術同意書談話內容
(三十九) 眼科眼部手術同意書談話內容
(四十) 眼科眼部整形手術同意書談話內容
(四十一) 眼科眼內異物取出手術同意書談話內容
(四十二) 眼科準分子激光手術同意書談話內容
(四十三) 動-靜脈內瘺手術同意書談話內容
(四十四) 特殊檢查(CT增強)/介入治療知情同意書談話內容
(四十五) 美容矯形手術同意書談話內容
(四十六) 門(急)診清創(chuàng)縫合手術同意書談話內容
二、特殊檢查(治療)知情同意書談話內容
(一) 臨床有創(chuàng)操作知情同意書談話內容
(二) 微創(chuàng)檢查治療知情同意書談話內容
(三) 腰椎穿刺術及置管引流術知情同意書談話內容
(四) 腰椎穿刺術及鞘內注射化療藥物知情同意書談話內容
(五) 腰椎穿刺與小腦延髓池穿刺檢查知情同意書談話內容
(六) 腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術知情同意書談話內容
(七) 抗結核治療知情同意書談話內容
(八) 胸腔穿刺術知情同意書談話內容
(九) 胸腔閉式引流術知情同意書談話內容
(十) 頸外靜脈穿刺術知情同意書談話內容
(十一) 乳腺腫塊穿刺活檢知情同意書談話內容
(十二) 移植臟器穿刺病理檢查知情同意書談話內容
(十三) 骨牽引術知情同意書談話內容
(十四) 泌尿外科ESWL治療知情同意書談話內容  
(十五) 泌尿外科男科特殊檢查(治療)知情同意書談話內容
(十六) 泌尿外科尿流動力學檢查知情同意書談話內容
(十七) 泌尿外科腔內檢查和治療知情同意書談話內容
(十八) 小兒外科特殊檢查(治療)知情同意書談話內容
(十九) 腎臟穿刺活檢術知情同意書談話內容
(二十) 肝穿刺活檢術知情同意書談話內容
(二十一) 耳鼻喉科特殊檢查(治療)知情同意書談話內容
(二十二) 頜下腺、聲腺碘油造影術知情同意書談話內容 
(二十三) 平陽霉素瘤體內注射治療脈管瘤知情同意書談話內容
(二十四) 涎腺造影術知情同意書談話內容
(二十五) 口腔正畸治療知情同意書談話內容
(二十六) 顳下頜關節(jié)上、下腔造影及治療知情同意書談話內容 
(二十七) 固定義齒修復知情同意書談話內容
(二十八) 牙拔除術知情同意書談話內容
(二十九) 呼吸內科特殊檢查和治療知情同意書談話內容
(三十) 心臟介入檢查治療知情同意書談話內容
(三十一) 胃鏡、腸鏡檢查及活檢知情同意書談話內容
(三十二) 內鏡介入治療知情同意書談話內容
(三十三) 膽道鏡檢查治療知情同意書談話內容
(三十四) 直腸鏡檢查及活檢知情同意書談話內容
(三十五) 結腸治療知情同意書談話內容
(三十六) 人工肝治療知情同意書談話內容
(三十七) 經(jīng)食管超聲心動圖檢查知情同意書談話內容
(三十八) 逆行胰膽管造影知情同意書談話內容
(三十九) 腹水回輸治療知情同意書談話內容
(四十) 化療知情同意書談話內容
(四十一) 放射治療知情同意書談話內容
(四十二) 膠質瘤免疫治療知情同意書談話內容
(四十三) 放射性核素內照射131I治療甲狀腺功能亢進知情同意書談話內容
(四十四) 放射性核素內照射131I去除殘留甲狀腺、治療甲狀腺癌轉移灶知情同意書談話內容
(四十五) 腹腔置管腹膜透析術知情同意書談話內容
(四十六) 血漿置換術及血細胞去除術知情同意書談話內容
(四十七) 血液凈化治療知情同意書談話內容
(四十八) 造血干細胞動員采集及淋巴細胞采集知情同意書談話內容
(四十九) 造血干細胞移植知情同意書談話內容
(五十) 傾斜試驗檢查知情同意書談話內容
(五十一) 高壓氧治療知情同意書談話內容
(五十二) 血管瘤、血管畸形局部注射及激光治療知情同意書談話內容
(五十三) 激光治療色素增生及毛細血管類皮膚病知情同意書談話內容
(五十四) 二氧化碳激光治療知情同意書談話內容
(五十五) 脫毛治療知情同意書談話內容
(五十六) 皮膚活檢術知情同意書談話內容
第五部分   相關醫(yī)療文書
一、復印病歷申請書
二、復印病歷委托書
三、門(急)診工作日志登記本格式
四、重大、致殘手術及新技術臨床應用報批單
五、出院診斷證明
六、醫(yī)療機構輸血核查血液登記表
七、尸體解剖檢驗申請單
第六部分   湖北省衛(wèi)生廳文件
附  錄   相關法律、法規(guī)及規(guī)章
附錄一 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法
附錄二 中華人民共和國獻血法
附錄三 中華人民共和國傳染病防治法
附錄四 醫(yī)療事故處理條例
附錄五 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定
附錄六 病歷書寫基本規(guī)范(試行)
附錄七 住院病案首頁填寫說明
附錄八 中華人民共和國護士管理辦法
附錄九 衛(wèi)生部關于將傳染性非典型肺炎(嚴重急性呼吸道綜合征)列入法定管理傳染病的通知