老年心理與精神保健指南：心理咨詢與治療系列

　　大約30％初級衛(wèi)生服務范圍內(nèi)的老年病人都表現(xiàn)出典型的抑郁癥狀，這之中又有半數(shù)滿足抑郁癥的診斷標準。治療師給有抑郁癥狀的老年人的處方中，催眠藥和鎮(zhèn)靜藥遠比抗抑郁藥多，毫無疑問，如此一來，抑郁癥狀在常規(guī)治療過程中得以長期存在。與老年病人的抑郁癥狀所致的身心健康損害程度相比，門診醫(yī)療服務和護理設施的利用率偏低，抑郁的存在可能會夸大軀體癥狀，即使是很輕微的抑郁也可引起比慢性軀體疾病更嚴重的功能損害。有輕度抑郁癥狀的人中，約1／4曾在過去的兩年中經(jīng)歷過抑郁癥。重要的是，抑郁癥是可以避免的。 中風后6個月內(nèi)約有半數(shù)病人會出現(xiàn)重性抑郁，廣義的焦慮障礙在中風后也很常見，大約近1／4的病人可達到焦慮癥的診斷標準，其中的3／4將同時滿足重度或輕度抑郁癥的診斷標準。無論是焦慮，還是抑郁，都將極大地影響病人的康復過程。帕金森氏病病人中的20％將出現(xiàn)抑郁發(fā)作，另有20％將出現(xiàn)心境障礙，且常常會合并焦慮癥。抑郁癥狀在癡呆病人和其監(jiān)護人中也很常見。癡呆是社區(qū)衛(wèi)生服務站中最常見的精神疾病，但抑郁癥以及伴發(fā)有抑郁癥狀的癡呆也很多。雖然與青年人相比，老年人在親人亡喪后更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作，但是軀體疾病已可以充分解釋抑郁癥在流行病學和病程方面的變異情況，而這是社會人口學、生活事件、人際關系等因素所無法解釋的。凱茨總結了有關老年期抑郁的生物學起源的常見的理論：其一，腦血管疾病在亞臨床狀態(tài)時就可通過神經(jīng)體液和腦結構的改變而導致抑郁癥狀。事實上，腦血管病所致抑郁癥的癥狀以運動遲緩、缺乏洞悉力和執(zhí)行計劃的功能受損為特征，這些特征均提示是由額葉腦區(qū)功能障礙所致。其二，系統(tǒng)疾病可通過細胞內(nèi)物質的介導引起行為上的改變而誘發(fā)抑郁。這樣一來，病人就有時間通過減少意向活動（性活動和攻擊行為）來恢復生理平衡。焦慮障礙《精神疾病診斷與分類手冊》第四版（DSM—Ⅳ，美國精神病協(xié)會，1994）列出了若干焦慮障礙，這包括伴或不伴廣場恐怖的驚恐障礙、不伴驚恐障礙的廣場恐怖癥、社交恐怖癥（社交焦慮癥）、特定的恐怖癥、強迫障礙、廣泛焦慮障礙、軀體疾病所致焦慮癥、創(chuàng)傷后應激障礙（慢性、急性或遲發(fā)性）和急性應激障礙。創(chuàng)傷后應激障礙和急性應激障礙的區(qū)別在于癥狀的持續(xù)時間以及癥狀與創(chuàng)傷事件的短暫聯(lián)系。創(chuàng)傷后應激障礙可以在創(chuàng)傷事件過去一段時間后再次發(fā)生，但其持續(xù)時間至少在1個月以上，急性應激障礙則在應激事件發(fā)生后1個月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時間可由2天到1個月不等。在這兩種障礙中，病人均表現(xiàn)為無法控制地反復回憶創(chuàng)傷過程，情感麻木，反復噩夢，回避與創(chuàng)傷事件有關的刺激，警惕性增高，睡眠障礙，易激惹等。創(chuàng)傷時間反復重現(xiàn)于病人腦海里，結果使病人蒙受的傷害加深加重。在沒有認知功能損害，且身體健康的老年社區(qū)居民中，場所恐怖癥可能比抑郁癥更常見，它大概影響到6％的女性和3．6％的男性。驚恐障礙和強迫障礙的發(fā)生率無論在男性，還是在女性均低于1％。如果將所有的焦慮癥均考慮在內(nèi)，則約有6．8％的女性和3．6％的男性被累及。此外，超過1％比例的老年社區(qū)居民罹患輕度抑郁癥和抑郁癥狀、焦慮癥狀混合存在的綜合病癥。老年人口中的相當一部分同時患有抑郁癥和廣泛焦慮障礙或恐怖癥。另外，焦慮及伴發(fā)精神和軀體疾病的焦慮亦很常見。一旦出現(xiàn)焦慮，則可能預示最近一次抑郁發(fā)作的預后不佳。老年人和青年人患焦慮障礙時的癥狀均十分相似，惟一例外的就是強迫障礙。老年強迫障礙病人常擔心自己犯下滔天大罪，而青年病人并不如此。焦慮的人常有畏懼、緊張、恐懼感，容易激惹，容易受到驚嚇，自覺坐立不安，很難入睡。他們常常表現(xiàn)出胃腸功能的紊亂，包括吞咽困難、消化不良、脹氣、腸蠕動亢進或麻痹，這些人可能會過分擔心自己的健康狀況、記憶力、經(jīng)濟能力和住所的安全，出門在外時還會擔心無法擺脫困境。甲狀腺機能亢進，充血性心力衰竭和一些慢性疾病都可導致焦慮障礙，其他如類固醇激素、甲狀腺激素、咖啡因和麻黃類物質亦可導致焦慮障礙。大多數(shù)驚恐障礙的老年病人，在年輕時都曾有過類似發(fā)作，只是很少或未接受過治療，如此一來，使得驚恐障礙轉為慢性。與驚恐障礙聯(lián)系密切的病有特定恐怖癥、廣場焦慮障礙和強迫障礙。未經(jīng)治療的驚恐發(fā)作可進一步發(fā)展為場所恐怖癥、抑郁癥、酒依賴和自殺。治療驚恐障礙使用的抗焦慮藥以安定類藥物為主。安定是鎮(zhèn)靜藥，對認知功能有損害，且病人有可能對此藥產(chǎn)生依賴，難以停藥。60—70歲的老年人中，有11％的男性和15％的女性服用抗焦慮藥，65歲及以上的老年人消耗了21％的安定類藥物（作為處方藥使用），服用長效安定類藥物的老年人發(fā)生機動車交通事故的比例非常高?？傊?，大量證據(jù)表明，無論在何種場合（社區(qū)或診所），只要發(fā)現(xiàn)老年人身上同時存在廣泛焦慮和抑郁癥狀，首要的診斷應當是抑郁癥。 易激惹易激惹是非常常見和持續(xù)時間較長的問題，其病因各異。急性病因中以譫妄最常見，尤其是當病人突然發(fā)生行為改變時，應當首先懷疑由急性病引起。但是，許多環(huán)境因素，如睡眠剝奪、對周圍環(huán)境不熟悉及環(huán)境嘈雜時，也會引起精神混亂。這很難與中毒性譫妄鑒別開來。盡管病人可能會在勸說下服從或重新定向，但仍努力逃脫，甚至拆除靜脈途徑和其他途徑的生命支持。這時可用藥物進行控制，最常用的就是氟哌啶醇。抑郁、精神癥狀、焦慮、煩躁和疼痛也會加劇激惹。前額葉功能衰退使病人的判斷力、集中注意的能力和尋求舒適的能力都受到損害。病人有時迫于失語癥而無法準確表達自己時也容易激惹。盡管工作人員竭盡全力地寬慰病人，但由于病人無法理解各種言語提示，所以這種寬慰常常不起作用?？醋o人認識到自己與病人之間的交流障礙后沮喪情緒也會得到減輕。有時雖采取措施，仍無法消除病人的激惹癥狀，不過只要看護人合理安排時間，付出極大的耐心，激惹癥狀還是會大大減少的。此外，與年齡有關的聽力和視力下降也會加劇激惹程度。口頭破壞性行為口頭破壞行為包括尖叫、辱罵、抱怨、重復言語等。這些行為的出現(xiàn)，一方面干擾了別人，另一方面還可能是在說明病人的某種需要未得到滿足。尖叫是激惹的一種最主要的痛苦表達形式，從理論上講，它是由皮層脫抑制或受關注后被強化所致，但更常見的原因是軀體不適、感覺剝奪和社交孤立。病人常常無法將自己的需要表達清楚，亦不能確定自己的需要，因而必須由看護人猜測尖叫的可能原因，如疼痛、尿急、便秘、焦慮、抑郁、精神病性癥狀、感覺孤立、煩躁、缺乏鍛煉等。一般來說，不需使用鎮(zhèn)靜劑，這些行為的發(fā)生頻度和程度就會得到減輕。讓病人多看一些有關家人的錄像帶，多聽一些與其經(jīng)歷和文化水平相適應的音樂都將減少這些行為，但更有效的就是發(fā)展病人的社會性交往能力，如簡單對話、活動范圍練習、感受光和織品及氣味等的刺激及職業(yè)療法。如果在工作人員的日常工作中增加諸如簡單打掃衛(wèi)生間、吃零食和用冷水洗臉等活動會使他們不覺得工作繁重。在精神藥物的作用下，有些病人變得更加無法接近，這使得家屬和工作人員總是不太高興，因而與病人說話時的語氣亦略顯生氣。考慮用精神活性藥物治療時，最關鍵的一點就是權衡利弊。應避免使用對病人和他人均造成不利影響的藥物。這里要提出一個-“協(xié)商自主權”的概念，對這個概念的掌握有助于我們既不侵犯病人的權利，又少做無用功。協(xié)商自主權是指只要病人處于依賴于他人的、非獨立的狀態(tài)，其所依賴的人的自主權即為病人和其所依賴的人共有。這樣一來，當病人的行為不為所依賴的人接受時，其所依賴的人有權采取干預措施。這一概念的本質是適應，而非自主。日落征夜間意識混亂的發(fā)生常常與日常生活環(huán)境的改變有關。認識到這一點就可大大減少夜間發(fā)生的意識混亂。無論是家庭護理，還是醫(yī)院護理中，護士的換班作為一種變化，都使病人深感不安，這種不安是對興奮性刺激增加的一種反應。另外一些病人則是對興奮性刺激減少，如對白天的風力減弱和天色漸暗等反應強烈。無論是哪種情況，都存在一種最有利于藥物治療的最佳刺激。在護理過程中，進食、間斷地私人接觸、聽音樂以及視聽功能損害的改善等都可減少病人的日落征。當病人的多疑和易激惹已具有破壞性，且并不能通過調節(jié)環(huán)境刺激得以減輕時，就有必要求助于藥物治療了。 人格障礙是某種人格特點持久地夸大，適應不良，表現(xiàn)為認知、情緒、人際關系和沖動控制方面的困難，可導致對生活事件歪曲的感知和理解，遲鈍或夸大的感覺，與家人、朋友和監(jiān)護人之間的關系問題，也可因缺乏克制帶來麻煩。起病不晚于成年早期，但開始可能不明顯，直到某些事件觸發(fā)，使其不能再被忽略。當一種人格特點變得無法改變并造成阻礙，以至于確實損害了病人的社會功能，或造成本人煩惱，即可診斷為人格障礙。關于老年期人格障礙，無論是臨床評估還是科學研究中都存在許多混亂。DSM—Ⅳ提示人格障礙在老年期不常見。但有些作者發(fā)現(xiàn)，人格障礙在老年人，特別是那些抑郁癥病人中并不比年輕人少。對老年期人格障礙的不重視部分是由于強調癥狀種種，而不是著眼于整體功能。從弗朗西斯·培根到休林斯·杰克遜的時代，他們認為在人格障礙這一問題上，科學和實踐的割裂一直是明顯的。分組診斷 DSM—Ⅳ中列出的人格障礙分成三組。怪異障礙列為第一組，包括偏執(zhí)性、分裂型（類精神分裂癥）和分裂樣（冷淡）。病人對事件或別人動機的歪曲感知和解釋以及親密感缺乏，是治療師、家庭成員或護理組面臨的核心問題。第二組障礙是過度的表演性、沖動障礙，包括反社會性、表演樣、邊緣性、自戀性。這些障礙表現(xiàn)為極端的、壓倒一切的情緒和人際關系的不穩(wěn)定，可導致病人的沖動行為，影響工作或令人反感。在這類人中，恐懼和憤怒很常見，他們具有自戀性，害怕被拋棄，痛恨被冷落，無論是真實的還是想象的。在第三組，回避、依賴和強迫性人格障礙中，共同的主題是焦慮。當一個人受困于大多數(shù)人不會回避或依賴別人解決的問題時，焦慮即達到了癥狀水平。當儀式化的行為不能完成，或刻板的、重復的觀念反復出現(xiàn)，即為強迫性人格障礙。未定性人格障礙適用于病人符合社會功能障礙的一般性標準，但不是上述三組中的任何一個；或者符合DSM—Ⅳ中未列出的類型，如被動攻擊性（違抗性）人格。病人中常見的是異常的人格特點混合出現(xiàn)，而不是僅符合某一個嚴格的類別；因此適于使用分組的方法來診斷。而且，在應激的情況下，以前適應性人格可能過分夸張、紊亂，此時似乎只適于診斷為人格障礙。流行病學人格障礙患病率的報道差別非常大，取決于樣本來自臨床還是社區(qū)?；疾÷使烙嫷偷缴鐓^(qū)居民中的0．8％，高到老年重性精神病病人中的20％。在中、青年社區(qū)居民中，偏執(zhí)性人格障礙的患病率為0，5％-2．5％；分裂型為3％；反社會性人格障礙在男性為3％，女性為1％；邊緣性為2％；表演樣為2％-3％；自戀性為1％；回避性為0．5％-1．0％；強迫性為1％。在精神衛(wèi)生門診，分裂樣最少，并與最常見的人格障礙共存。反社會性人格障礙在男性中更多見；邊緣性、表演樣以及依賴性障礙在女性中多。人格障礙可能是一種易患焦慮或抑郁的因素，并使病人的病程和治療復雜化。事實上，患重性抑郁障礙的老年人中10％-20％同時有人格障礙。一般認為，由于沖動隨著年齡增長而減輕，較嚴重的人格障礙——特別是反社會性的，到老年較少構成問題，而強迫性和分裂型人格障礙持續(xù)到老年期。有證據(jù)表明在年輕人中，情感不穩(wěn)、自戀和身份問題存在遺傳因素。而其他人格問題中環(huán)境因素的作用可能是主要的。在環(huán)境因素作用的背景下評估遺傳因素的影響是有困難的。就每天同樣的經(jīng)歷來看，人格特性在一生中似乎是保持穩(wěn)定的，即使有嚴重的生活事件干擾也不改變。邁克瑞等人1999年對7000多人人格特點的研究發(fā)現(xiàn)，即使國籍和文化不同，人格的改變和穩(wěn)定性模式是相似的。他們神經(jīng)過敏，外向和直率減少；隨和與道德感增加，提示在各種文化和經(jīng)歷下都有同樣的成熟過程。 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　　加里·肯尼迪，醫(yī)學博士，阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)學院精神病學和行為醫(yī)學教授及老年精神病學系主任，美國老年精神病學教育委員會主席，美國精神衛(wèi)生基金會教育委員會主席，曾榮獲美國全國衛(wèi)生協(xié)會頒發(fā)的當代杰出研究人員獎。相關圖書兒童短程游戲心理治療團體咨詢的策略與方法