加強(qiáng)中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)項目完工總結(jié)報告

　　衛(wèi)生Ⅷ項目／衛(wèi)生Ⅷ支持性項目是中國政府同世界銀行、英國國際發(fā)展部及其他援助機(jī)構(gòu)合作開展的“改善中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)項目”。該項目共覆蓋我國中西部10個省（直轄市、自治區(qū)）中的97個國家級和省級貧困縣，受益人口約4 678萬人。其中7個省（市）71個縣稱為項目A部分；另外3個?。▍^(qū)）26個縣稱為B部分（秦巴衛(wèi)生子項目），由世界銀行貸款 “秦巴山區(qū)綜合開發(fā)扶貧項目”中分離出來并入本項目中。本項目由衛(wèi)生部、財政部、國家發(fā)展與改革委員會共同領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部組織實施，自1998年10月啟動，2007年6月30日結(jié)束。項目共使用世界銀行軟貸款8500萬美元、英國政府贈款2100萬英鎊、其他援助機(jī)構(gòu)贈款419萬美元、地方各級政府配套資金約4 378萬美元。項目目標(biāo)是通過改善農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供能力和提高衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，保證當(dāng)?shù)鼐用瘾@得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，實現(xiàn)可持續(xù)的健康改善。1998～2006年項目實施期間，各省項目縣綜合孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別降低一半或一半以上。97個縣綜合孕產(chǎn)婦死亡率由1998年的131.5／10萬降至2005年的69.6／10萬，從高于同期全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率平均水平的1.77倍降到1.29倍；嬰兒死亡率由1998年的 48.9％。降至2005年的22.4‰，5歲以下兒童死亡率由57.0‰降至27.4‰，項目結(jié)束時均已接近全國農(nóng)村平均水平。入戶調(diào)查顯示孕產(chǎn)婦住院分娩率由1997年的19.6％提高到2006年的80.2％；婦女兒童在家中死亡率的比例降低，死于可預(yù)防和在基層可治療的疾病相對減少。低收入人群受益程度比高收入人群更明顯。項目地區(qū)不同人群利用衛(wèi)生服務(wù)的公平性有了明顯改善，衛(wèi)生籌資公平性和衛(wèi)生資源分布公平性也有不同程度的改善。健康狀況比較差的人口，如65歲以上老年人口及貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用水平均比一般人口高；女性、少數(shù)民族居民、低收入人群衛(wèi)生服務(wù)需求滿足程度明顯提高；低收入家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出增長幅度低于高收入家庭，其占家庭消費(fèi)性支出的比例并沒有增加；與對照縣相比，項目地區(qū)單位農(nóng)業(yè)人口擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量較高。項目地區(qū)居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的物理可及性得到提高：到達(dá)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離和時間均縮短、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力有了大幅度提高；項目縣衛(wèi)生服務(wù)的物理可及性明顯好于對照縣。居民就醫(yī)的流向更多集中到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。項目所開展的特困人口醫(yī)療救助、合作醫(yī)療、重點(diǎn)衛(wèi)生干預(yù)等，減輕了居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，住院費(fèi)用水平明顯低于對照縣，住院費(fèi)用年均增長速度遠(yuǎn)低于全國的增長速度。在英國政府贈款支持的綜合試點(diǎn)縣，貧困人群的受益程度和衛(wèi)生服務(wù)利用得到進(jìn)一步提高。項目地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量有了明顯改善。2007年專題調(diào)查顯示項目地區(qū)抗生素和激素的使用比非項目縣更為合理，基本藥物使用比例明顯高于非項目縣。入戶調(diào)查顯示2006年居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)態(tài)度、設(shè)備條件、技術(shù)水平和診療效果的滿意度高于1998年，也明顯高于同期對照縣。衛(wèi)生Ⅷ項目／衛(wèi)生Ⅷ支持性項目提高農(nóng)村貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供能力，改善基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性、服務(wù)質(zhì)量和效率，提高居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性和利用衛(wèi)生水平，改善項目地區(qū)的衛(wèi)生公平性，并顯著提高居民健康水平的主要策略包括以下幾個方面： 1.通過實施本項目，在農(nóng)村貧困地區(qū)認(rèn)真貫徹落實國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策，樹立了新的衛(wèi)生發(fā)展理念。項目始終以改善人群健康為最終目標(biāo)，重視弱勢群體在獲得衛(wèi)生服務(wù)和健康產(chǎn)出方面的公平性，積極引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)村居民參與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生規(guī)劃和發(fā)展過程。大力開展政府衛(wèi)生規(guī)劃與協(xié)調(diào)能力、衛(wèi)生部門管理能力、衛(wèi)生改革創(chuàng)新能力和專家技術(shù)支撐能力的建設(shè)。通過項目的實施，初步建立了項目縣的衛(wèi)生資源規(guī)劃體制，衛(wèi)生部門的規(guī)劃實施和監(jiān)督管理能力得到提高，中央和省級對項目的技術(shù)支持能力明顯增強(qiáng)。項目在投入過程中兼顧供需雙方的平衡，通過建設(shè)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點(diǎn)的農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、加強(qiáng)鄉(xiāng)村級衛(wèi)生組織，使農(nóng)村居民有機(jī)會獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，以期獲得最佳的健康效果。2.改善了項目地區(qū)整體衛(wèi)生資源的配置。項目地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源存量明顯增加，服務(wù)條件顯著改善。每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房平均增加近300平方米，在部分衛(wèi)生院進(jìn)行了太陽能供電和采暖、地源熱泵采暖／制冷試點(diǎn)。衛(wèi)生院產(chǎn)科基本設(shè)備和設(shè)施條件達(dá)到配置要求的比例從1997年的10％左右提高到100％；基礎(chǔ)檢查設(shè)備配置達(dá)到要求的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例從不足10％上升到50％左右；具備急救轉(zhuǎn)診能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例從不足1％上升到7％；政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入有一定程度的增加。3.促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源開發(fā)，大力提高衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量。項目資助省、縣兩級共開展短期培訓(xùn)846 320人次，采取中長期培訓(xùn)方式為縣級培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干3。799人次、鄉(xiāng)級8379人次；開展管理培訓(xùn)33125人次，改善了衛(wèi)生工作人員的專業(yè)素質(zhì)和管理能力。2006年項目地區(qū)能夠開展健康教育、設(shè)有計劃免疫接種室、孕產(chǎn)婦保健門診和兒童保健門診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比例分別比1998年增加1.86倍、2.23倍、1.33倍和1.34倍，遠(yuǎn)高于同期對照縣的增長速度。提供住院分娩和計劃生育服務(wù)的能力明顯提高，急救轉(zhuǎn)診能力得到加強(qiáng)。能開展血常規(guī)、尿常規(guī)和生化檢驗以及X光照像、心電圖和B超檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例大幅度增長。村衛(wèi)生室的服務(wù)能力也得到提高。通過制定和實施臨床診療規(guī)范、鄉(xiāng)村兩級基本藥物目錄，推行合理用藥，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理，開發(fā)質(zhì)量評價工具并實施質(zhì)量評價和改善，試行衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價等，使項目地區(qū)的綜合衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量明顯提高。4.針對項目縣主要衛(wèi)生問題開展重點(diǎn)衛(wèi)生干預(yù)。通過分析項目地區(qū)存在的主要衛(wèi)生問題，運(yùn)用社會評估、疾病負(fù)擔(dān)分析和成本效益分析方法，確定了12種重點(diǎn)疾病干預(yù)清單，由各項目縣根據(jù)本縣情況選擇2～3個干預(yù)重點(diǎn)開展活動。項目地區(qū)確定的干預(yù)種類包括：生殖健康和新生兒保健、結(jié)核病控制、計劃免疫、健康促進(jìn)（高血壓預(yù)防、控?zé)?、傷害預(yù)防、性?。滩☆A(yù)防）、5歲以下兒童基本保健、白內(nèi)障治療、以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童腸道寄生蟲病控制、碘缺乏病控制、室內(nèi)燃煤污染的氟中毒預(yù)防等。重點(diǎn)衛(wèi)生干預(yù)顯著改善了項目縣的公共衛(wèi)生服務(wù)，改善了居民獲得服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性。5.支持建立合作醫(yī)療制度。項目從1998年啟動后即開始鼓勵項目縣恢復(fù)和建立合作醫(yī)療制度，探索農(nóng)村居民疾病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。到2002年，項目縣共有177個鄉(xiāng)建立了鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管類型為主的合作醫(yī)療，覆蓋110.6萬農(nóng)業(yè)人口，積累了初步經(jīng)驗。2003年全國啟動并開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)后，項目縣原有的合作醫(yī)療逐步過渡轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。至2006 年項目地區(qū)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣達(dá)到50個，參加總?cè)藬?shù)為1 048.5萬人。DFID所支持的綜合試點(diǎn)縣在探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制、服務(wù)費(fèi)用控制和民主監(jiān)督方面進(jìn)行了深入探索和實驗，取得了許多創(chuàng)新經(jīng)驗。6.開展特困人口醫(yī)療救助（MFA）。項目從1998年開始，系統(tǒng)地開展了建立特困人口醫(yī)療救助制度。通過民主方式和規(guī)定程序由村民和村委會確定特困家庭，由項目資金補(bǔ)助特困人口住院醫(yī)療費(fèi)用的40％～60％、提供全部免費(fèi)的孕產(chǎn)婦保健和兒童計劃免疫服務(wù)費(fèi)用、補(bǔ)助特困人口獲得重點(diǎn)疾病干預(yù)服務(wù)的費(fèi)用，以及資助特困家庭參加合作醫(yī)療。采取定點(diǎn)服務(wù)、就地減免、事后由服務(wù)機(jī)構(gòu)申報報銷、專家督導(dǎo)審核、群眾民主監(jiān)督等方式，監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和成本。截至2005年底，項目A部分MFA覆蓋的特困人口占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诘?.9％，項目B部分覆蓋率為19.4％，均已接近預(yù)定目標(biāo)。1998～2005年，所有項目縣累計確定救助對象1 159.7萬人次，共減免各類醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用5 765萬元。項目地區(qū)累計有14.3萬住院病人和91.85萬門診病人獲得了醫(yī)療費(fèi)用的減免；6.28萬孕產(chǎn)婦和18.37萬兒童獲得了孕產(chǎn)婦保健和計劃免疫服務(wù)費(fèi)用的減免。在DFID綜合試點(diǎn)縣還探索了擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋率、提高救助水平、改進(jìn)對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管和費(fèi)用控制的措施。本項目所開展的MFA及其相關(guān)試點(diǎn)和研究，為國家制定和組織實施農(nóng)村醫(yī)療救助政策提供了實證依據(jù)和借鑒。2004年之后，項目所開展的MFA逐步過渡到國家農(nóng)村醫(yī)療救助，由項目活動轉(zhuǎn)入制度化的健康保障體系。本項目在各級黨委和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過廣大項目管理人員、衛(wèi)生工作者和國內(nèi)外專家近10年的不懈努力和奉獻(xiàn)，在農(nóng)村貧困地區(qū)綜合性地探索了貫徹落實國家農(nóng)村衛(wèi)生政策、促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展、提高居民健康水平的策略和途徑，取得了顯著成效，實現(xiàn)了項目的預(yù)期目標(biāo)。2007年6 月項目結(jié)束后，在以下幾方面具備可持續(xù)性：通過增加政府衛(wèi)生投入基本彌補(bǔ)項目終止后的大部分資金缺口、繼續(xù)利用縣級衛(wèi)生規(guī)劃改善衛(wèi)生管理、延續(xù)衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)改善的效果、維持衛(wèi)生人力發(fā)展、通過健康保障制度安排減輕農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。但是，項目中部分活動的可持續(xù)性將面臨挑戰(zhàn)：少數(shù)重點(diǎn)疾病干預(yù)活動可能由于政府公共衛(wèi)生資金不足而減少甚至停頓；衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步改進(jìn)有賴于從機(jī)制上改革政府對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和激勵機(jī)制；農(nóng)村衛(wèi)生人力的可持續(xù)發(fā)展，需要政府制定政策解決基層衛(wèi)生人員基本社會保障問題和鼓勵衛(wèi)生人員在貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)工作的優(yōu)惠政策。各縣在總結(jié)項目經(jīng)驗、制定當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展“十一五”（2006～2010年）規(guī)劃和“十一五”衛(wèi)生規(guī)劃時，已經(jīng)對本縣項目成果和主要活動的可持續(xù)性問題進(jìn)行了分析并提出了具體對策。本項目的實施，在農(nóng)村衛(wèi)生改革和發(fā)展、衛(wèi)生管理體制和機(jī)制創(chuàng)新方面積累了許多經(jīng)驗，也存在許多不足和教訓(xùn)。從項目中得到的啟示和主要政策建議是：為實現(xiàn)構(gòu)建社會主義和諧社會的目標(biāo)，農(nóng)村衛(wèi)生迫切需要增加政府投入并以改善人民健康為目標(biāo)；農(nóng)村健康保障制度建設(shè)是保證中國衛(wèi)生公平的長久之計，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村健康保障體系的發(fā)展基礎(chǔ)，需要下大力氣經(jīng)營和完善；貫徹國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策，需要有能力制定具體的行動策略、強(qiáng)化督導(dǎo)評價、鼓勵體制創(chuàng)新；加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)除了基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)外，今后更重要更艱難的任務(wù)是農(nóng)村衛(wèi)生人力開發(fā)；進(jìn)一步提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，是改革現(xiàn)行的對服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償機(jī)制和激勵機(jī)制；農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需要在財政支付和服務(wù)提供兩個方面進(jìn)行改革和創(chuàng)新。

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