我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究

　　建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）及其可持續(xù)發(fā)展機制，對于我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)和實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會統(tǒng)籌發(fā)展具有重要意義?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》主要從疾病風險管理手段、發(fā)展背景、制度根源、各地試驗的不同運作模式、試點效果與問題等方面對新農(nóng)合進行了全方位的分析，然后在此基礎(chǔ)上，以可持續(xù)發(fā)展為主線研究了新農(nóng)合改革的方向和制度運行中影響到可持續(xù)發(fā)展的保障水平、籌資機制及經(jīng)營風險控制等問題，最后較系統(tǒng)地提出了促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政策建議。全書共分九個部分，各篇章主要研究內(nèi)容和觀點是： 導論，主要說明研究的目的和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》的研究方法。認為深入系統(tǒng)地研究新農(nóng)合及其可持續(xù)發(fā)展問題，是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌發(fā)展、建設(shè)社會主義新農(nóng)村的需要，也是充實新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究的需要。第1章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論問題。首先從疾病風險人手分析了農(nóng)村疾病風險特征、經(jīng)濟影響及管理手段，接著重點探討了新農(nóng)合的性質(zhì)、特征及基本經(jīng)營原則，最后還討論了研究新農(nóng)合應(yīng)具備的理論視角。筆者認為，對于廣大農(nóng)民來說，要有效應(yīng)對疾病風險，不僅需要解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給和便利性問題，還需要解決醫(yī)療費用的支付能力問題；作為提供醫(yī)療費用補償手段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在性質(zhì)上屬于社會醫(yī)療保險的一種初級形式，它與傳統(tǒng)合作醫(yī)療、城市職工基本醫(yī)療保險之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循自愿參加、風險共擔、以收定支、公平為主兼顧效率等基本原則；深入研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題應(yīng)具備保險與風險管理、社會保障和福利經(jīng)濟、社會學及衛(wèi)生經(jīng)濟學等多學科理論視野。第2章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的社會背景和歷史背景，目的是探尋新農(nóng)合發(fā)展的制度根源。首先考察了我國不平等的城鄉(xiāng)二元社會保障體系形成過程，分析了造成保障體系分割的根源，接著又探討了改革開放后工業(yè)化、城市化對傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保障的沖擊。筆者認為，歧視農(nóng)民的就業(yè)制度、戶籍制度等城鄉(xiāng)分割的社會政策安排，固化了我國的二元社會保障體系，工業(yè)化、城市化使農(nóng)村傳統(tǒng)家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，我國農(nóng)村急需農(nóng)村醫(yī)療保障的正式制度安排。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療基礎(chǔ)上演變而來的。傳統(tǒng)合作醫(yī)療在我國歷史上經(jīng)歷了五個發(fā)展階段。筆者分析了傳統(tǒng)合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源，認為在經(jīng)濟和組織上失去依托、中央部門政策的相互沖突及經(jīng)營技術(shù)上的缺陷等，是造成合作醫(yī)療重建失敗的主要原因。第3章主要通過對四川都江堰和云南大理新農(nóng)合試點的田野調(diào)查，運用大量實際資料分析了新農(nóng)合試點的運行效果和存在問題。筆者認為，新農(nóng)合在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、增強農(nóng)民健康意識、推動農(nóng)村基層衛(wèi)生發(fā)展等方面已經(jīng)取得了初步成效，但也存在著籌資成本高、保障程度低、補償標準確定不科學、醫(yī)藥費用上漲過快等影響制度發(fā)展的不穩(wěn)定因素。接著筆者對試點中兩種流行運作模式（家庭賬戶設(shè)置與否）作了進一步比較研究，認為設(shè)立家庭賬戶模式在新農(nóng)合籌資、基金管理、醫(yī)療需求自發(fā)控制等方面具有優(yōu)勢，而完全統(tǒng)籌模式則在抗大病風險、刺激農(nóng)民小病及時就醫(yī)、擴大受益面等方面具有優(yōu)勢。本章最后針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中普遍表現(xiàn)出的短效性問題，從理論角度探討了其制度設(shè)計上的缺陷及其根源，認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點在制度設(shè)計上具有明顯的傳統(tǒng)路徑、城市路徑和商業(yè)保險的路徑依賴，現(xiàn)實的農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)文化環(huán)境等使這一制度在我國大部分地區(qū)都無法適應(yīng)，不能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。第4章對國內(nèi)外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式進行了比較研究，目的是為下一章新農(nóng)合改革中的模式選擇提供借鑒。本章首先總結(jié)了國內(nèi)多年來形成的主要農(nóng)村醫(yī)療保障試驗?zāi)Ｊ?，將其歸納為改良式合作醫(yī)療、大病住院合作醫(yī)療保險、個人賬含義戶與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或縣）統(tǒng)籌相結(jié)合、家庭賬含義戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合、商業(yè)保險公司多形式參與農(nóng)村醫(yī)療保險等五種類別，分析了這五類模式的特點及適宜性；然后又比較研究了國外免費醫(yī)療保障、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療和市場主導的商業(yè)醫(yī)療保險四種農(nóng)村醫(yī)療保障模式的發(fā)展特征和經(jīng)驗教訓，認為我國應(yīng)從中得到的啟示是：強調(diào)政府責任、不同地區(qū)應(yīng)選擇適宜的醫(yī)療保障方式、堅持公辦醫(yī)院為主的醫(yī)療體系以降低醫(yī)療保險成本等。第5章主要研究新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向，即在政府主導下構(gòu)建區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。本章是全書的重點，認為要實現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，必須重新構(gòu)建在我國政府主導下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。筆者認為農(nóng)村醫(yī)療保險高昂的自然成本、公共物品和優(yōu)效品屬性、外部效應(yīng)的存在、政府承擔綜合性普遍性風險的能力強于市場及政府所具有的市場效率之外再分配功能等，是政府主導農(nóng)村醫(yī)療保險發(fā)展的理論依據(jù)。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的區(qū)域性多層次是指：第一層次的基本醫(yī)療保障，通過為每一地區(qū)安排一種正式的保障制度，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益。由于區(qū)域間的差異，發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)選擇不同方式建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。第二層次是補充醫(yī)療保障，通過家庭扶助、社區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險等非正式制度的倡導和作用發(fā)揮，為農(nóng)民看病提供基本保障外的補充。第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為農(nóng)民大病醫(yī)療的最后一道保護防線。本章分三個部分對各層次保障的內(nèi)容和制度設(shè)計進行了詳細論述。第6章主要研究了新農(nóng)合保障水平的確定原理與籌資制度的改進途徑。籌資與補償是醫(yī)療保險基金的“人口”和“出口”，出人口管理若搞不好，會直接動搖新農(nóng)合發(fā)展的基礎(chǔ)。本章首先分析了新農(nóng)合保障水平的含義及保障水平確定不當?shù)挠绊?，然后?gòu)建了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的精算模型，并以彌渡和賓川兩縣為例具體分析并演示了在“以收定支” 原則下精算模型的應(yīng)用程序和醫(yī)藥費補償比的測算方法；接著又從理論上探討了醫(yī)藥費補償比的確定原則，認為當前以保大病為主的新農(nóng)合政策方向需要反省，保大與保小的補償目標的確定，會通過不同的基金分割機制影響補償水平的高低。本章最后研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資制度，主要對現(xiàn)行籌資制度的合理性與可持續(xù)性進行了分析，認為中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中承擔更多的責任，在地方籌資中應(yīng)明確由省級財政承擔主要責任，有條件的地區(qū)應(yīng)將社區(qū)作為一個單獨籌資主體，合作醫(yī)療籌資水平應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求相協(xié)調(diào)并逐步提高。第7章主要研究新農(nóng)合中道德風險與逆選擇及其規(guī)避問題。由于新農(nóng)合的自愿參加原則及醫(yī)療保險中各參與主體行為的特殊性，新農(nóng)合中的道德風險與逆選擇相當嚴重。通過對新農(nóng)合中逆選擇與道德風險表現(xiàn)形式與生成機理的研究，筆者認為市場信息不對稱與機會主義傾向是其形成根源，其影響是可能導致新農(nóng)合價格扭曲、市場萎縮與效率損失。新農(nóng)合中逆選擇與道德風險規(guī)避，應(yīng)從衛(wèi)生需方控制和供方控制兩方面著手，其中供方控制是主要的。需方控制主要是通過經(jīng)濟利益的調(diào)整增強患者的費用意識，供方控制的關(guān)鍵在于農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。第8章主要論述了新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責任定位與政策建議。本章作為全書的落腳點，認為政府應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展中扮演公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色。具體促進發(fā)展的政策建議包括：加強農(nóng)村醫(yī)療保障立法，明確各方責任，保證制度發(fā)展的穩(wěn)定性；提供農(nóng)村醫(yī)療保障制度，并充當制度的組織者和監(jiān)管者的角色；建立以財政資助為主的多方籌資體系，探索籌資額穩(wěn)定增長機制和個人繳費創(chuàng)新機制；同時要創(chuàng)造適宜農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的外部環(huán)境。鑒于當前農(nóng)村衛(wèi)生市場在一定程度上處于失控狀態(tài)和新農(nóng)合試點中出現(xiàn)的問題苗頭，必須進行農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革：建立以非營利性公立醫(yī)院為主體的農(nóng)村醫(yī)療體系、合理分配和布局農(nóng)村衛(wèi)生資源，并強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，以形成全方位的醫(yī)藥費用上漲控制機制。《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》研究的主要創(chuàng)新之處有： 一是以可持續(xù)發(fā)展為線索，以大量的田野調(diào)查為依據(jù)，對我國新農(nóng)合的發(fā)展背景、制度根源、組織模式、經(jīng)營技術(shù)及改革發(fā)展的方向進行了全方位的系統(tǒng)研究，在選題、立意及研究方法上進行了創(chuàng)新。建立新農(nóng)合，是近幾年中央針對“三農(nóng)”問題推出的一項重大的“三農(nóng)”政策，但該制度要在農(nóng)村全面建立和推廣，涉及的問題很多、難度很大，這不僅是因為我國農(nóng)村問題本身就具有極大的復雜性，還因為醫(yī)療保險發(fā)展的專業(yè)性、技術(shù)性很強，涉及的利益主體繁多，需要進行多方利益的協(xié)調(diào)?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》借鑒社會學的研究方法，在四川、云南及福建等地的鄉(xiāng)村先后進行了長達兩個多月的田野調(diào)查，運用大量的第一手資料對新農(nóng)合試驗取得的初步成效、存在的問題及其根源、各地試驗的運作模式等進行了較全面的深入分析，認為可持續(xù)性不足是當前新農(nóng)合試點問題的關(guān)鍵，進而提出了我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革方向、完善途徑，以及促進可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)性政策建議，在研究方法和研究選題上有所創(chuàng)新，研究對策的針對性、實用性較強。二是提出了建立政府主導下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)想，并深入論證了政府主導的理論依據(jù)和各層次保障的內(nèi)容和制度設(shè)計，對我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展有一定的促進作用。《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》根據(jù)我國農(nóng)村發(fā)展的區(qū)域性差異特征，提出了農(nóng)村基本醫(yī)療保障、補充醫(yī)療保障和最后救助的三層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)架，并認為發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)根據(jù)實際選擇不同的基本醫(yī)療保障制度安排。《我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》對補充醫(yī)療保障和醫(yī)療救助的發(fā)展方式也進行了充分論述，這對我國有關(guān)政府部門的決策有一定參考價值。三是在“以收定支”的管理原則下，研究構(gòu)建了我國新農(nóng)合保障水平和補償比的精算模型，并系統(tǒng)地論述了精算原理的應(yīng)用方法和補償比的確定過程。在當前新農(nóng)合保障水平確定普遍缺乏科學性的背景下，這一簡潔、實用的精算模型，可以為實際工作中各地新農(nóng)合補償方案的制定提供科學的依據(jù)和有效的量化方法。四是創(chuàng)造性地考察了新農(nóng)合中道德風險與逆選擇的表現(xiàn)、影響及生成機理。對于商業(yè)保險中的逆選擇與道德風險，已有較多分析，對于城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險中醫(yī)療費用的控制也有比較多的研究，但對于新農(nóng)合中道德風險與逆選擇問題，人們卻關(guān)注得很少?！段覈滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究》運用風險效用理論，較為全面深入地分析了新農(nóng)合中道德風險與逆選擇的生成機理及對其影響，并根據(jù)農(nóng)民和農(nóng)村實際提出了風險控制方法，這對加強我國新農(nóng)合風險管理和試點方案的完善有重要的促進作用。

　　丁少群，男，漢族，安徽安慶人。1993年7月西北農(nóng)林科技大學農(nóng)業(yè)經(jīng)濟管理專業(yè)碩士研究生畢業(yè)，獲農(nóng)學碩士學位；2006年6月西南財經(jīng)大學保險學專博士研究生畢業(yè)，獲經(jīng)濟學博士學位?，F(xiàn)為廈門集美大學財經(jīng)學院教授，任集美大學金融系主任、經(jīng)濟研究所副所長，主要研究方向農(nóng)村保險及社會保障。近年來主持或參加國家級、省部級課題6項，獲得省部級以上科研將勵4項，出版專（譯）著2部，在《會計研究》、《改革》、《保險研究》等刊物上公開發(fā)表學術(shù)論文60多篇。