醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理（第二版）

第一章  概論
  第一節(jié)  病歷和病案的概念及歷史
  第二節(jié)  病歷的作用與意義
  第三節(jié)  病歷的分類及組成
  第四節(jié)  病歷書寫的原則及基本要求
  第五節(jié)  病歷書寫規(guī)范對(duì)既往病歷書寫要求的改進(jìn)
第二章  門(急)診病歷書寫要求與示例
  第一節(jié)  門(急)診病歷記錄內(nèi)容及書寫基本要求
  第二節(jié)  初診病歷書寫要求與示例
  第三節(jié)  復(fù)診病歷書寫要求與示例
  第四節(jié)  急診病歷書寫要求與示例
  第五節(jié)  門(急)診會(huì)診病歷書寫要求與示例
  第六節(jié)  急診觀察室觀察記錄書寫要求與示例
第三章  住院病歷書寫要求
  第一節(jié)  住院病歷書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng)
  第二節(jié)  住院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
  第三節(jié)  人院記錄書寫要求及格式
  第四節(jié)  再次和多次人院記錄書寫要求及格式
  第五節(jié)  24 h內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式
  第六節(jié)  24 h內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式
  第七節(jié)  表格式病歷書寫要求及格式
第四章  ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例
  第一節(jié)  呼吸科人院記錄及示例
  第二節(jié)  心內(nèi)科人院記錄及示例
  第三節(jié)  消化科人院記錄及示例
  第四節(jié)  內(nèi)分泌科人院記錄及示例
  第五節(jié)  腎臟病科人院記錄及示例
  笫六節(jié)  神經(jīng)內(nèi)科人院記錄及示例
  第七節(jié)  血液科人院記錄及示例
  第八節(jié)  精神科人院記錄及示例
  第九節(jié)  傳染病科人院記錄及示例
  第十節(jié)  結(jié)核病科人院記錄及示例
  第十一節(jié)  風(fēng)濕免疫科人院記錄及示例
  第十二節(jié)  老年病科入院記錄及示例
  第十三節(jié)  腫瘤科人院記錄及示例
  第十四節(jié)  皮膚科人院記錄及示例
  第十五節(jié)  兒科人院記錄及示例
  第十六節(jié)  中醫(yī)科?院記錄及示例
  第十七節(jié)  心理科病歷
  第十八節(jié)  普通外科人院記錄及示例
  第十九節(jié)  胸外科人院記錄及示例
  第二十節(jié)  泌尿外科人院記錄及示例
  第二十一節(jié)  骨科人院記錄及示例
  第二十二節(jié)  神經(jīng)外科人院記錄及示例
  第二十三節(jié)  心血管外科人院記錄及示例
  第二十四節(jié)  肝膽外科人院記錄及示例
  第二十五節(jié)  燒傷外科人院記錄及示例
  第二十六節(jié)  肛腸外科人院記錄及示例
  第二十七節(jié)  腎移植科人院記錄及示例
  第二十八節(jié)  微創(chuàng)外科人院記錄及示例
  第二十九節(jié)  整形外科人院記錄及示例
  第三十節(jié)  美容外科人院記錄及示例
  第三十一節(jié)  婦科人院記錄及示例
  第三十二節(jié)  產(chǎn)科人院記錄及示例
  第三十三節(jié)  眼科人院記錄及示例
  第三十四節(jié)  耳鼻喉科人院記錄及示例
  第三十五節(jié)  口腔頜面外科人院記錄及示例
  第三十六節(jié)  高壓氧診療記錄及示例
第五章  病程記錄書寫要求及示例
  第一節(jié)  首次病程記錄書寫要求及示例
  第二節(jié)  日常病程記錄書寫要求及示例
  第三節(jié)  上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及示例
  第四節(jié)  疑難病例討論記錄書寫要求及示例
  第五節(jié)  交(接)班記錄書寫要求及示例
  第六節(jié)  轉(zhuǎn)出(人)科記錄書寫要求及示例
  第七節(jié)  階段小結(jié)書寫要求及示例
  第八節(jié)  搶救記錄書寫要求及示例
  第九節(jié)  有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及示例
  第十節(jié)  會(huì)診記錄書寫要求及示例
第六章  手術(shù)科室相關(guān)記錄
  第一節(jié)  術(shù)前小結(jié)書寫要求
  第二節(jié)  術(shù)前討論記錄書寫要求
  第三節(jié)  麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式
  第四節(jié)  麻醉記錄書寫要求
  第五節(jié)  手術(shù)記錄書寫要求
  第六節(jié)  手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式
  第七節(jié)  手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式
  第八節(jié)  術(shù)后首次病程記錄書寫要求及示例
  第九節(jié)  麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式
第七章  其他記錄書寫要求與示例
  第一節(jié)  病危通知單的書寫要求及格式
  第二節(jié)  出院記錄的書寫要求及格式(含表格式出院記錄)
  第三節(jié)  出院通知書的書寫要求及格式
  第四節(jié)  死亡記錄的書寫要求及格式
  第五節(jié)  死亡通知單的書寫要求及格式
  第六節(jié)  居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式
  第七節(jié)  死亡病例討論的書寫要求及格式
  第八節(jié)  病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式
  第九節(jié)  死亡報(bào)告的書寫要求及格式
  第十節(jié)  診斷證明書的書寫要求及格式
  第十一節(jié)  尸體解剖申請(qǐng)單、意見書及報(bào)告單書寫示例
  第十二節(jié)  欠費(fèi)通知書書寫示例
第八章  病歷首頁的書寫要求及格式
第九章  知情同意書書寫要求
  第一節(jié)  概述
  第二節(jié)  知情同意權(quán)?行主體及方式
  第三節(jié)  知情同意書書寫形式和內(nèi)容
  第四節(jié)  必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目
  第五節(jié)  允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目
  第六節(jié)  知情同意書示例
第十章  醫(yī)囑
  第一節(jié)  概述
  第二節(jié)  長期醫(yī)囑的書寫要求及格式
  第三節(jié)  臨時(shí)醫(yī)囑的書寫要求及格式
第十一章  護(hù)理文書
  第一節(jié)  護(hù)理文書概述
  第二節(jié)  護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求
第十二章  輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單
  第一節(jié)  輔助檢查申請(qǐng)單書寫要求
  第二節(jié)  輔助檢查報(bào)告單書寫要求
  第三節(jié)  輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單示例
    檢驗(yàn)報(bào)告單示例
    X線檢查申請(qǐng)單示例
    X線檢查報(bào)告單示例
    超聲波檢查申請(qǐng)單示例
    超聲波檢查報(bào)告單示例一
    超聲波檢查報(bào)告單示例二
    電子胃鏡檢查報(bào)告單示例
    CT檢查申請(qǐng)單示例(第一聯(lián))
    CT檢查申請(qǐng)單示例(第二聯(lián))
    CT檢查報(bào)告單示例
    MRI檢查申請(qǐng)單示例(第一聯(lián))
    MRI檢查申請(qǐng)單示例(第二聯(lián))
    MRI檢查報(bào)告單示例
    病理組織送驗(yàn)單示例
    病理檢驗(yàn)報(bào)告單示例
第十三章  醫(yī)療預(yù)防保健文書書寫
  第一節(jié)  職工醫(yī)療保健病歷
  第二節(jié)  職工醫(yī)療保健處方
  第三節(jié)  定期健康查體
  第四節(jié)  計(jì)劃免疫
  第五節(jié)  疫情報(bào)告及管理
第十四章  病歷排列與整理
  第一節(jié)  病歷排列順序
  第二節(jié)  病案管理
第十五章  醫(yī)療事故(糾紛)鑒定意見書的書寫
第十六章  病歷檔案管理
  第一節(jié)  病案現(xiàn)代化管理技術(shù)
  第二節(jié)  國際疾病分類(ICD)
  第三節(jié)  病案編號(hào)與分類
  第四節(jié)  醫(yī)院隨訪工作
  第五節(jié)  電子病歷(EMR)在臨床上的應(yīng)用
  第六節(jié)  病歷復(fù)印及復(fù)制
  第七節(jié)  病歷借閱
  第八節(jié)  病歷封存
  第九節(jié)  疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)的臨床應(yīng)用
第十七章  處方
  第一節(jié)  處方的重要性
  第二節(jié)  處方的類型
  第三節(jié)  處方的格式與項(xiàng)目
  第四節(jié)  處方的書寫
  第五節(jié)  處方的評(píng)價(jià)
  第六節(jié)  處方的管理
第十八章  病歷質(zhì)量考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)
  第一節(jié)  病歷書寫質(zhì)量考評(píng)方法
  第二節(jié)  門(急)診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)
  第三節(jié)  住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)
附錄
  一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(中華人民共和國國務(wù)院第351號(hào)令)
  二、病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))
  三、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)(國中醫(yī)藥發(fā)[2002]36號(hào))
  四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào))
  五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))
  六、病歷書寫規(guī)范(全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)2004年5月)
  七、常用醫(yī)療專用名詞及其縮略語
  八、臨床檢驗(yàn)參考值
  九、常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算表
  十、內(nèi)科常用疾病名稱英漢對(duì)照表
  十一、希臘字母、羅馬數(shù)字、常用元素表