三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明（2011年版）

我國醫(yī)院評審簡述
三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明
第一章　堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
四、應急管理
五、臨床醫(yī)學教育
六、科研及其成果推廣
第二章　醫(yī)院服務
一、預約診療服務
二、門診流程管理
三、急診綠色通道管理
四、住院、轉診、轉科服務流程管理
五、基本醫(yī)療保障服務管理
六、患者的合法權益
七、投訴管理
八、就診環(huán)境管理
第三章　患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
附件3-1
二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟
三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤
附件3-2　手術安全核查表
附件3-3　手術風險評估用表
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全
六、臨床"危急值"報告制度
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
十、患者參與醫(yī)療安全
第四章　醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質量管理組織
二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
三、醫(yī)療技術管理
四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進
五、住院診療管理與持續(xù)改進
六、手術治療管理與持續(xù)改進
七、麻醉管理與持續(xù)改進
八、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進
十一、康復治療管理與持續(xù)改進
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進
十六、病理管理與持續(xù)改進
十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進
十八、輸血管理與持續(xù)改進
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
二十、介入診療管理與持續(xù)改進
二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進
二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）
二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）
二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進
二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進
附件4-1　住院病歷質量評價用表
第五章　護理管理與質量持續(xù)改進
一、確立護理管理組織體系
二、護理人力資源管理
三、臨床護理質量管理與改進
四、護理安全管理
五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測
第六章　醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃
四、人力資源管理
五、信息與圖書管理
六、財務與價格管理
七、醫(yī)德醫(yī)風管理
八、后勤保障管理
九、醫(yī)學裝備管理
十、院務公開管理
十一、醫(yī)院社會評價
第七章　日常統(tǒng)計學評價
第一節(jié)　醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第二節(jié)　住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第三節(jié)　單病種質量指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
附件7-1　住院患者接受服務的體驗與感受調查表
第四節(jié)　重癥醫(yī)學（Icu）質量監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第五節(jié)　合理用藥監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
第六節(jié)　醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標
一、概述
二、監(jiān)測指標
附件7-2　手術風險評估
一、手術風險標準依據(jù)
二、手術風險分級的計算
附件7-3　手術風險評估用表