早期胃癌內(nèi)鏡診斷的方法與策略

第1章病理
1.大體診斷 3
胃大體診斷的基本要點(diǎn)/3
胃癌組織學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)（分化型腺癌與未分化型腺癌）/4
大體標(biāo)本的觀察方法及組織學(xué)分析/5
胃癌在黏膜內(nèi)進(jìn)展范圍的診斷/9
胃癌浸潤(rùn)深度的診斷/11
萎縮性胃炎（慢性胃炎）的大體診斷及胃癌大體診斷的應(yīng)用/12
2.黏液性質(zhì) 15
胃癌的黏液性質(zhì)分類(lèi)/15
從不同黏液性質(zhì)來(lái)看胃癌的病理學(xué)特征/18
從不同黏液性質(zhì)來(lái)看胃癌的肉眼特征/20
胃癌的黏液性質(zhì)和異型程度/24
3.活檢 29
活檢的取材與固定/29
病理診斷申請(qǐng)單的填寫(xiě)/32
福爾馬林固定后的標(biāo)本怎么處理？/33
胃活檢組織診斷書(shū)的解讀方法/34
內(nèi)鏡醫(yī)生要到病理診斷科進(jìn)行轉(zhuǎn)科研習(xí)/38
第2章診斷
1.流行病學(xué)與篩查 41
胃癌的流行病學(xué)/41
隨著年代推移早期胃癌的變化情況/43
胃癌的危險(xiǎn)因素/44
消滅胃癌的戰(zhàn)略/45
2.進(jìn)行存在診斷的各種方法 49
1）普通內(nèi)鏡……………………………………………………………… 49
問(wèn)診/49術(shù)前準(zhǔn)備/49觀察步驟和早期胃癌的存在診斷/50
●病例1賁門(mén)部小彎的0-Ⅱc病變/52
●病例2胃體上部大彎前壁的0-Ⅱc病變/53

2）細(xì)徑經(jīng)鼻內(nèi)鏡…………………………………………… 55
細(xì)徑（經(jīng)鼻或經(jīng)口）內(nèi)鏡的種類(lèi)/55 細(xì)徑內(nèi)鏡的內(nèi)鏡診斷/57
圖像增強(qiáng)觀察/57活檢/61
●病例171歲，女性，胃癌(0-Ⅱa)/58
●病例257歲，男性，胃腺瘤/59
●病例379歲，男性，胃腺瘤/59
●病例477歲，男性，胃癌（0-Ⅱa）/60
3）放大內(nèi)鏡（NBI）…………………………………………………… 62
了解早期胃癌的內(nèi)鏡特征/62發(fā)現(xiàn)早期胃癌的策略/63
●病例1NBI放大觀察有效地鑒別分化型腺癌和胃炎/65
●病例2局灶性萎縮/66
●病例3未分化型癌/67
●病例4中分化型癌/67
3.各種肉眼型病變的特征（浸潤(rùn)深度，組織類(lèi)型，鑒別診斷） 69
0-Ⅰ型，0-Ⅱa型…………………………………………………………………… 69
篩查/70性質(zhì)診斷（鑒別診斷）/70
側(cè)方范圍診斷/71浸潤(rùn)深度診斷/73組織類(lèi)型診斷/75
●病例1胃體部小彎的扁平隆起性病變/72
●病例2胃竇部的隆起性病變（2病變）/74
0-Ⅱb型 ……………………………………………………… 76
普通內(nèi)鏡檢查診斷0-Ⅱb型癌/760-Ⅱb型癌的病理組織構(gòu)造和內(nèi)鏡圖像/77
●病例1胃竇部大彎側(cè)的微小褪色病變/77
●病例2胃體中部小彎不規(guī)則的淡紅色病變/78
●病例3與胃角前壁扁平隆起性病變延續(xù)的褪色區(qū)域/79
●病例4胃體部小彎的稍褪色病變/80
●病例5胃竇部前壁邊界清楚的褪色病變/81
0-Ⅱc型…………………………………………………………………………… 83
良惡性的鑒別診斷/83組織類(lèi)型診斷/84浸潤(rùn)深度診斷/87
●病例10-Ⅱc，UL(-),未分化型M癌/84
●病例20-Ⅱc，UL(-),分化型M癌/86
●病例30-Ⅱc，UL(+),分化型M癌/87
●病例40-Ⅱc，UL(+),分化型SM2癌/89
●病例50-Ⅱc，UL(+),未分化型SM2癌/90
0-Ⅱc型 ………………………………………………………………… 92
0-Ⅱc型癌的肉眼特征/92浸潤(rùn)深度診斷/97
鑒別診斷/990-Ⅱc型癌的診斷策略/100
●病例1邊界稍模糊、稍發(fā)紅的凹陷性病變/94
●病例2邊界清楚的褪色的凹陷性病變/96
●病例3褪色的邊界不清的不規(guī)則凹陷性病變/98
●病例4邊界比較清楚的褪色凹陷性病變/99
0-III型……………………………………………………… 101
診斷的順序/101鑒別診斷/102
浸潤(rùn)深度診斷，組織類(lèi)型/102關(guān)于惡性周期/103
●病例10-Ⅱc+Ⅲ型，浸潤(rùn)深度M，中分化及低分化腺癌/103
●病例20-Ⅲ+Ⅱc型，浸潤(rùn)深度SM1，中分化管狀腺癌/106
混合型…………………………………………………………………… 108
混合型早期胃癌/108隆起和凹陷的混合型（0-Ⅱa+Ⅱc，0-Ⅱc+Ⅱa）/108
伴有潰瘍的病變（0-Ⅱc+Ⅲ，0-Ⅲ+Ⅱc）/112
伴有Ⅱb型（0-Ⅱa+Ⅱb，0-Ⅱc+Ⅱb）/116
●病例1胃竇部后壁伴有邊緣隆起的凹陷性病變/110
●病例2胃竇部前壁的潰瘍性病變/114
●病例3幽門(mén)前部前壁的潰瘍性病變/115
●病例4胃體上部大彎后壁混雜發(fā)紅和褪色的凹陷性病變/117
4. 進(jìn)行側(cè)方進(jìn)展范圍診斷的各種方法 119
1) 普通內(nèi)鏡，色素內(nèi)鏡……………………………………………… 119
診斷精度/119診斷策略/120容易犯的錯(cuò)誤/123
●病例1胃竇部大彎側(cè)0-Ⅱa病變/121
●病例2胃角小彎后壁的0-Ⅱa+Ⅱc病變/122
●病例3之前醫(yī)生介紹僅描述為“早期胃癌”的病例/122
●病例4之前醫(yī)生介紹為“20mm大的潰瘍合并0-Ⅱa病變”的病例/123
●病例5胃體下部小彎的微小0-Ⅱc病變/124
●病例6胃體下部小彎的0-Ⅱc病變/125
●病例7胃體中部大彎側(cè)潰瘍合并0-Ⅱc病變/125
2）NBI放大內(nèi)鏡
① 基于表面微細(xì)構(gòu)造和微小血管圖像的AB型分類(lèi)法
………………………………………………………… 127
針對(duì)早期胃癌的NBI放大內(nèi)鏡診斷/127
側(cè)方進(jìn)展范圍診斷相關(guān)技巧和要點(diǎn)/130
側(cè)方進(jìn)展范圍診斷困難的病例、極端困難的病例/135
●病例1范圍廣泛的0-Ⅱb病變/131
●病例2部分范圍診斷困難的輕度隆起性病變/134
●病例3癌部位、非癌部位構(gòu)造相似的隆起性病變/135
●病例4NBI放大觀察不能進(jìn)行范圍診斷的凹陷性病變/137
3）NBI放大內(nèi)鏡
②注意觀察表面構(gòu)造（絨毛樣/小凹樣）和血管構(gòu)造（網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)的有無(wú)）
……………………………………………………………………………… 139
準(zhǔn)備/139NBI放大內(nèi)鏡觀察所見(jiàn)的基本要點(diǎn)/139
進(jìn)行側(cè)方進(jìn)展范圍診斷時(shí)的NBI放大觀察方法/142
NBI放大內(nèi)鏡診斷的困難病例/144
●病例1胃賁門(mén)部小彎的隆起性病變/142
●病例2胃體上部后壁的凹陷性病變/143
●病例3靠近胃體下部前壁大彎的凹陷性病變/144
4）NBI放大內(nèi)鏡
③VS分類(lèi)系統(tǒng) ………………………………………… 147
癌與非癌的診斷體系/147使用的機(jī)器，設(shè)備，術(shù)前用藥與術(shù)前準(zhǔn)備/148
早期胃癌界線診斷的策略和臨床對(duì)策/148
使用NBI并用放大內(nèi)鏡進(jìn)行分化型癌界線診斷的相關(guān)技巧和要點(diǎn)，極端情況和臨床對(duì)策/149
●病例 胃體中部小彎的0-Ⅱc型早期胃癌/151
5）醋酸法………………………………………………… 156
側(cè)方進(jìn)展范圍的診斷策略/156用醋酸噴灑進(jìn)行胃癌內(nèi)鏡診斷的方法/157
醋酸輪廓法/157醋酸動(dòng)態(tài)化學(xué)法/159
醋酸+靛胭脂三明治法/161醋酸噴灑后NBI觀察法/163
●病例1胃體中部小彎的0-Ⅱa病變/157
●病例2胃體上部小彎的0-Ⅱa病變/159
●病例3 胃竇部小彎的EMR瘢痕/162
●病例4 胃竇部后壁的0-Ⅱa病變/163
6）AFI……………………………………………………………………………… 166
自體熒光內(nèi)鏡/166AFI下背景黏膜的色調(diào)（萎縮性胃炎的診斷）/167
早期胃癌的AFI圖像/168AFI對(duì)早期胃癌進(jìn)展診斷的效能/170
操作方法、觀察技巧和注意事項(xiàng)/170
●病例幽門(mén)前部小彎的隆起性病變/171
7) FICE……………………………………………………………… 174
FICE的原理、特征/174早期胃癌側(cè)方進(jìn)展范圍診斷的實(shí)際過(guò)程/175
FICE放大觀察早期胃癌的所見(jiàn)（表面結(jié)構(gòu)模式，微小血管）/175
●病例1胃竇部小彎的0-Ⅱa病變/176
●病例2胃角小彎的0-Ⅱa病變/178
8) i-scan………………………………………………… 180
i-scan/180采用TE進(jìn)行早期胃癌側(cè)方進(jìn)展范圍診斷（非放大）/182
采用TE-g進(jìn)行胃癌側(cè)方進(jìn)展范圍診斷的極端情況（非放大）/183
●病例1非放大觀察病例：使用TE-g/183
●病例2放大內(nèi)鏡（原型機(jī)）觀察病例：使用TE-r/185
5.采用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行浸潤(rùn)深度診斷 189
EUS儀器/189
EUS觀察正常胃壁的基本構(gòu)造/190
早期胃癌的EUS浸潤(rùn)深度診斷/191
●病例1UL(-)Ⅱc型早期胃癌（SM2）/192
●病例2UL(+)Ⅱc型早期胃癌（合并UL-Ⅱ,SM1）/193
●病例3UL(+)Ⅱc型早期胃癌（合并F-Ⅱ,SM2）/194
●病例4UL(+)Ⅱc型早期胃癌（合并UL-Ⅳ,M）/194
6. 進(jìn)行組織類(lèi)型、黏液性質(zhì)診斷的各種方法 197
1）普通內(nèi)鏡……………………………………………………………………… 197
普通內(nèi)鏡組織類(lèi)型診斷要點(diǎn)/197肉眼型/197
色調(diào)/198構(gòu)成肉眼型的要素/202中分化型腺癌/205
醋酸靛胭脂混合法（Acetic acid-Indigocarmine mixture;AIM法）/206
●病例1典型的分化型癌（表現(xiàn)為發(fā)紅的病變）/198
●病例2典型的未分化型癌（表現(xiàn)為褪色的病變）/199
●病例3，4表現(xiàn)為褪色的病變（胃底腺區(qū)域，萎縮區(qū)域）/199
●病例5表現(xiàn)為發(fā)紅的低分化腺癌/201
●病例6表現(xiàn)為分化型癌特征的凹陷型病變/202
●病例7表現(xiàn)為未分化型癌特征的凹陷型病變/204
●病例8胃體下部前壁的Ⅱb病變/205
●病例9胃竇部小彎的Ⅱa病變/206
2）NBI放大內(nèi)鏡 ………………………………………………………………… 208
內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該知曉的胃黏膜病理學(xué)知識(shí)/208
NBI放大內(nèi)鏡觀察的重點(diǎn)/209
組織類(lèi)型診斷的策略/216
3）黏液性質(zhì)的診斷（從放大內(nèi)鏡的角度出發(fā)）………… 220
黏液性質(zhì)診斷的意義/220胃型腺癌的普通內(nèi)鏡所見(jiàn)/221
NBI放大內(nèi)鏡所見(jiàn)的基本類(lèi)型/221黏液性質(zhì)與NBI放大內(nèi)鏡觀察所見(jiàn)/223
NBI放大內(nèi)鏡進(jìn)行黏液性質(zhì)診斷的實(shí)際過(guò)程/225
●病例1胃體部前壁小彎的界線不清楚的0-Ⅱb+Ⅱa型病變/222
●病例2胃體上部前壁的0-Ⅰ型病變/223
●病例3胃體中部小彎的0-Ⅱa型病變/224
●病例4胃體中部小彎的0-Ⅱa型病變/226
7.早期胃癌的鑒別診斷 229
1）息肉………………………………………………………………… 229
定義/229肉眼形態(tài)分類(lèi)/229
內(nèi)鏡觀察所見(jiàn)和診斷的重點(diǎn)/230與癌進(jìn)行鑒別診斷的策略/235
●病例1胃底腺息肉/231
●病例2胃增生性息肉/232
●病例3并發(fā)癌的增生性息肉/233
●病例40-Ⅰ型早期胃癌/234
2）腺瘤…………………………………………………… 236
普通內(nèi)鏡觀察/236臨床的應(yīng)對(duì)方法/238
病理學(xué)觀察所見(jiàn)/238放大內(nèi)鏡觀察/240
●病例1胃體下部前壁0-Ⅱa樣病變/237
●病例2胃竇部后壁0-Ⅱa型病變/239
●病例3胃體下部后壁的0-Ⅱa型病變/241
3）胃潰瘍……………………………………………………………… 243
定義/243潰瘍的分類(lèi)/243
潰瘍型早期胃癌（0-Ⅲ型，0-Ⅲ+Ⅱc型）的鑒別/248
針對(duì)潰瘍型病變內(nèi)鏡觀察的策略/250
●病例以出血性潰瘍?yōu)槠鯔C(jī)發(fā)現(xiàn)了未分化型黏膜下層癌1例/248
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